養成課程eラーニング　お申込フォーム


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■下記の教科書を持っていますか？

『解説 第三級・第四級アマチュア無線技士 法規・無線工学』
　令和5年9月1日 第1版第4刷発行
　※ 発行日は教科書の最終ページに記載されています。




■当養成課程eラーニングを なにでお知りになりましたか？


　店名：


　イベント名：


　具体的に：


お客様のお名前、ご住所等について

■お名前（漢字）

■お名前（カタカナ）

■性別



■生年月日



■住所-郵便番号 ※半角英数字 / ﾊｲﾌﾝ「-」あり

■住所-都道府県

■住所-市区町村番地

　※建物名・部屋番号もお知らせください

■電話番号　※半角英数字 / ﾊｲﾌﾝ「-」あり

■fax番号　※半角英数字 / お持ちの方のみ

■E-mailアドレス　※半角英数字

■過去2年以内の電波法令違反の有無

　※電波法令に違反して、罰金以上の刑に処せられ、
　　又は免許の取消処分を受け、2年以上経過していない方は
　　免許が与えられない場合があります




■下記ａ～ｉいずれかの身分証明書はお持ちですか？
一般の方（全ての受講生共通）
　ａ．パスポート
　ｂ．運転免許証
　ｃ．写真付きのマイナンバーカード
　ｄ．写真付きの住民基本台帳カード
　ｅ．無線従事者免許証（発行日から10年以内 （※1））
　ｆ．身体障害者手帳（発行日から10年以内 （※1））
　　※1　10年を超える場合は、生徒手帳・学生証・社員証（写真付き）と併せれば受理可能です
　ｇ．保険証及び生徒手帳・学生証・社員証（写真付き）の２点
小学生、及び中学生
　ｈ．健康保険証のみで受理可能です
高校生
　ｉ．顔写真付きの学生証（※2）のみで受理可能です
　　※2　顔写真の無い学生証の場合は、健康保険証と併せれば受理可能です

　※CBTテストセンターで修了試験を受験する際に必要です




第四級アマチュア無線技士または相当資格のうちの現有されるいずれかの資格をお知らせください

■現有資格名

■無線従事者免許証の番号　※半角英数字

■免許の年月日　※和暦表記


【備考欄】希望事項やご質問などがあればお知らせください

　

※１　教材の送付先が上記と異なる方は、
　　　送付先の住所をこちらにお書きください

※２　お申込者様と異なる名義で送金をご予定の場合、
　　　送金名義（法人/ご家族の名義等）をこちらにお書きください